サービス担当者会議はＫさんの家で開かれ、参加者は、Ｋさんと奥さま、鈴木ケアマネ、Ａ訪問介護・管理者Ａさん、Ｂ病院の訪問リハ・理学療法士のＢさん、福祉用具事業者のＣさん、Ｄ病院のＳ先生は参加できないため、照会状が届いています。

鈴木：今日はお忙しいところをお集まりいただきありがとうございました。今日は、初回プランを見直して新しいサービス計画を作るために会議を開催します。よろしくお願いします。お手元に原案をお配りしてありますので、確認しながら進めていきたいと思います。途中で何かお気づきのことなどありましたら、遠慮な発言してください。（Ｋさんと奥さまに向かって）わかりにくいことや、おかしいと感じたときもおっしゃってくださいね。
Ｋさん：よろしくお願いします。
（全員がうなずく）
鈴木：では、第１表から説明させていただきます。Ｋさんの意向として「以前のように暮らしていくために、周りの人の力も借りながら、自分で考え、決めていきたい」としました。Ｋさんは、ご自分の考えをきちんとお話ししてくださいますので、その考えに協力するようにしていきたいと思います。また奥さまの意向は「介護を続けていきたい」としました。
（Ｋさんへ）以前のような暮らしというと、どういうことがあげられますか？　もう少し、具体的なことを聞かせていただけると嬉しいのですが。
Ｋさん：元気な時は、一人で出かけたり、趣味のカメラをいじったりしていたのだが、今は、この身体では難しいね。まあ、家の中を心配かけずに好きなところへ行って好きなことをしたいね（笑）。
鈴木：カメラですか？　今度Ｋさんの作品を是非見せてください。
Ｋさん：素人のもので恥ずかしいよ。ま、機会があったら見ていただこうか。
Ａさん・Ｂさん：私にも是非見せてください。
奥さま：よく出かけた折りには、景色のよいところで記念に写真を撮ったりしました。でもまだ、整理していないものも多いんですよ。あなた、あれは見てもらいましょう。コンクールに出品して入賞したこともあるんですよ。
鈴木：すごいですねえ、それはぜひ見たいです。皆さんも同じ気持ちのようですから、よろしくお願いします。では、この「以前の生活」の具体的な部分は、自宅内を自由に動いても心配をかけないようになることが、まず当面のことで、将来的にはもっと出てくるようにしたいです（周囲に目を配り、疑問や意見がないか確認しながら）。
　さて、奥さまの意向についてなのですが、「介護を続けていきたい」ととてもシンプルなものになってしまいました。もし付け加えることがあれば、おっしゃっていただけますか？（と奥さまへ語りかける）
奥さま：（笑顔で）特にはありません。主人のそばにいたいと思っています。
鈴木：では、このままにさせていただきます。続けて総合的な援助の方針ですが、Ｋさんや奥さまの意向を大事にしながら、必要な時に必要なサービスの利用を目指していきたいと思います。

鈴木：では、計画書の２に入ります。今回、私はニーズを大きく「以前のような生活がしたい」とまとめましたが、先ほどＫさんから、「自由に自宅内を動きたい」とお話があったので、それを取り入れたいと思いますが、いかがでしょうか？
Ｂさん：そうすると、はじめのニーズをすべて換えるということですか？　長期目標の２番目（一人で外出できる）がずれませんか？
Ａさん：私も少し整理したほうがわかりやすい気がします。入浴のこと（長期目標の１）と、トイレのこと（長期目標の４）は、今鈴木さんがおっしゃったことに入ると思いますが、３番目の目標（自分らしく過ごすことができる）がよくわかりません。
鈴木：ありがとうございます。私も少し表現に苦労したところを指摘していただきました。皆さまの力をお借りしてわかりやすいものにしたいです。では、Ｋさんのお話を優先し、それを第１番目のニーズとします。そのときは、長期目標もまず、「自由に自宅内を動くことができる」とし、２番目の短期目標を活かしていくというのではどうでしょうか？
Ｂさん：それでは、せっかく活動の場を外へも広げようとしていることに反しませんか？
Ａさん：同感です。
鈴木：では、どうしたらいいでしょうか。
Ａさん：（Ｋさんへ向かって）さっきおっしゃっていたのは、歩くことを指していたのではなくて、自由な時間をお過ごしになりたいということに感じましたが。
Ｋさん：（うなずく）
Ａさん：カメラのお話を伺ったので、カメラを持って撮影に出かけるのはまだ無理かもしれませんが、撮りためていらっしゃる写真の整理なら家の中でできるし、それを３番目の長期目標に対する短期目標に追加してはいかがですか？
Ｂさん：利かないほうの手をうまく使っていく訓練としても、興味があってしかも成果を皆に見てもらえていいですね。
Ｋさん・奥さま：いいですね。やってみたいです。
Ｃさん：作業をしやすくするための用具などもありますから、Ｂさんと一緒に考えられると思います。
鈴木：ありがとうございました。ではもう一度整理しますと、ニーズはこのままでもよいでしょうか？（出席者がうなずく）
　では、長期目標の順番について確認します。私は会議の前にはっきりしていたことからこの順番にしました。また、トイレに関してはほぼ現在のやり方で不安がなくなってきましたので最後にしました。しかし今の話し合いを受け、またはじめにＫさんが発言してくださったことと合わせて、「自分らしく過ごすことができる」という目標を一番にし、その短期目標として、Ａさんから提案いただいた「撮りためた写真の整理ができる」とします。サービス内容としては「必要な動作を身につける」をＢさんにお願いし、「作業に必要な物品の検討」をＢさんとＣさんに、また「写真を選んで準備する」をＫさんと奥さま、そしてＡさんにお願いしたいと思います。続けて、同じ長期目標に対してこの原案にある短期目標をあげたいと思います。
Ａさん：Ｋさんは電話に出ることもできますし、留守番（短期目標の３）は大丈夫じゃないですか？
鈴木：実際にお一人になったことはありますか？
奥さま：また何かあったらと思うと心配で、一人にしたことはありません。
鈴木：Ｋさんはどう思われますか？
Ｋさん：ずっと一人というのは心細い気もするが、まあできそうな気がしますね。
鈴木：奥さまは、病気で倒れた時のことがまだ忘れられないのですね。もう少し時間が経てば、安心できることと思います。リスクという書き方をしてしまいましたが、どんな場面が困るかを皆さんの力を借りてシミュレーションし、その対応を考えていくことで、安心していただけると思いました。
Ｋさん：私もまだこの身体とつきあいが浅くて、実のところ想像できないんですよ。
奥さま：何が心配かと言われると、はっきりは言えないですね。
鈴木：では、このサービス内容に関しては、「一人でも対応できるように、さまざまな場面を想定し、検討する」とし、皆さまの名前を追加させてください。
全員：（うなずく）　
（残りの目標、内容の検討に関しても同様に意見を聞きながら行われた）

鈴木：皆さまご協力ありがとうございました。今日検討していただいて追加になった部分を直して早急にお届けします。Ｋさんへは、明日持参しますね、その際Ｓ先生にもお届けして来ようと思います。ほかに何かお話になりたい方はいらっしゃいませんか？
Ｋさん：皆さんにお礼が言いたい。これまでもよくしてもらったが、今日皆さんに私のことを考えてもらって、もっと元気になれるし、諦めることなどないという気がしました。またわがままを言いますが、よろしくおつきあいください。
奥さま：私も安心できました。一人で考え込まずに、皆さんの力を貸してもらおうと思いました。これからもよろしくお願いします。
鈴木・Ａさん・Ｂさん・Ｃさん：こちらこそよろしくお願いします。

　サービス担当者会議の様子はいかがでしたでしょうか？　鈴木さんの発言に対して皆さんから意見や提案が出されていました。多くの時間をＫさん夫婦と過ごしてきたＡさんは、Ｋさんの表面的な言葉にとらわれずに、受けとめたことを発言しています。そのことでプランに広がりを持たせることができ、またそれぞれが貢献できることを提案する場につながっていました。
　鈴木さんは、ケアプランの言葉遣いの不十分な点などを認め、チームのなかで検証していく姿勢で会議を進めています。それが参加者にも伝わり、積極的な発言になったと考えます。ケアプランをまとめるのはケアマネジャーの役割ですが、そのなかのニーズ、長期・短期目標などはチームのメンバーのアセスメント情報を総合して形にしていきます。そのためにも、意見を聴くという姿勢は絶対に必要です。
　また、“ケアプランは利用者のもの”ということは常に念頭に置いていなければなりません。これがないと、一見よくできたケアプランのように見えても、実はケアマネジャーだけの都合で作ったものにしかなりません。鈴木さんは常にＫさんや奥さまに確認や意見を求めています。自分からは何を発言してよいかわからなくても、促しやきっかけがあれば言葉にしやすいですし、Ｋさんが自分自身のこととして考えやすかったと思います。仕事に慣れてくるとケアプランが先に浮かんで、利用者・家族への確認という過程を駆け足で済ませがちですが、本人の意見や意向はプランの核になるものです。初心者に戻ったつもりでしっかりと耳を傾けましょう。
　せっかく時間を取って一同が顔を合わせる場を作っているのですから、サービス担当者会議を活用し、また利用者の意向を汲んで、ケアプランの内容を充実させていきましょう。