顧客番号 ※

ご案内文書に記載してあります5桁の顧客番号を半角で入力してください。

お客様名 ※

貸付をご利用いただいている方の名前(法人の場合は法人名)を入力してください。

フリガナ ※

全角カタカナで入力してください。例）フクシイリョウキコウ

担当者名 ※

福祉太郎

郵便番号 ※

郵便番号は半角数字で連続して入力してください。例）1058486

都道府県 ※
＜未選択＞ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村 ※

（入力例：港区、大阪市中央区）

丁目・番地・建物名 ※

（入力例： 虎ノ門4－3－13 ヒューリック神谷町ビル９階）

電話番号 ※

ご担当者の連絡先を記載してください。
電話番号は半角数字で連続して入力してください。
例）0334389233

メールアドレス ※
＜未選択＞ 変更 新規
登録済メールアドレスを変更する場合は→ 変更
※いままで電子報告システムの登録がなかった場合→ 新規

E-mail ※

※半角英数字で入力してください、
※携帯電話のメールアドレスではなく、 PCのメールアドレスを入力してください。
info@wam.go.jp
keiri-iryou@wam.go.jp
※入力例のメールアドレスは架空のものです。

E-mail（確認） ※

ホームページ URL

※ホームページをお持ちでない場合は空欄のままで結構です。

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